Significado de Historia clínica
Sustantivo femenino compuesto. Del griego historía, «investigación, relato», y klínē, «lecho».
La historia clínica es el documento que recoge de forma ordenada los antecedentes, los diagnósticos, los tratamientos y la evolución de la salud de un paciente.
Puede existir en papel o en formato electrónico, y acompaña a la persona a lo largo de su relación con el sistema sanitario.
Qué es la historia clínica
La historia clínica reúne, de manera cronológica, la información relevante sobre la salud de una persona: enfermedades pasadas y presentes, antecedentes familiares, alergias, resultados de pruebas, diagnósticos y tratamientos recibidos. Su función principal es servir de memoria compartida entre los distintos profesionales que atienden al paciente a lo largo del tiempo, de modo que cada nueva consulta pueda apoyarse en lo que ya se sabe de esa persona en lugar de partir de cero.
Además de su utilidad asistencial, la historia clínica tiene valor legal, ya que documenta las decisiones tomadas y la información ofrecida al paciente, y también respalda tareas de gestión sanitaria y, de forma anonimizada, de investigación médica. El acceso a su contenido está limitado por normas de protección de datos: el paciente tiene derecho a consultar la suya, y terceros solo pueden hacerlo con su autorización o en los casos previstos por la normativa.
Esta información tiene un carácter general y divulgativo; los derechos concretos sobre la historia clínica varían según cada país y conviene consultarlos con la normativa vigente o con el propio centro sanitario.
Origen de la expresión historia clínica
«Historia» procede del griego historía, «investigación» o «relato de lo averiguado», mientras que «clínica» viene de klínē, «lecho» o «cama», raíz que remite a la práctica médica junto al enfermo. La combinación describe, con bastante literalidad, «el relato averiguado junto al lecho del paciente».
El registro escrito de los antecedentes y la evolución de un paciente es una práctica médica antigua, aunque su forma actual, estructurada y estandarizada, se consolidó con el desarrollo de la medicina hospitalaria moderna, y más recientemente con la generalización de los registros electrónicos.
Contenido de la historia clínica
| Apartado | Qué recoge |
|---|---|
| Antecedentes | Enfermedades previas, alergias y antecedentes familiares relevantes. |
| Exploraciones y pruebas | Resultados de análisis, imágenes y otras pruebas realizadas. |
| Diagnósticos | Los problemas de salud identificados a lo largo del tiempo. |
| Evolución y tratamientos | Cómo ha ido cambiando el estado del paciente y qué tratamientos ha recibido. |
Ejemplos de uso de historia clínica
El médico revisó la historia clínica antes de valorar los nuevos síntomas.
Solicitó una copia de su historia clínica para llevarla a otro especialista.
La historia clínica electrónica permite consultar los datos desde distintos centros sanitarios.
Los antecedentes alérgicos deben quedar reflejados con claridad en la historia clínica.
El acceso a la historia clínica de un menor corresponde, en general, a sus tutores legales.
Sinónimos y palabras relacionadas
Sinónimos: expediente médico, historial médico.
Antónimos: no existe un antónimo léxico directo.
No es lo mismo que:
- Consentimiento informado: es la autorización para un procedimiento concreto, mientras que la historia clínica es el registro continuo de la salud del paciente.
- Receta médica: es un documento puntual para un tratamiento, distinto del registro completo que constituye la historia clínica.
- Diagnóstico: es una conclusión médica sobre un problema de salud; la historia clínica es el documento donde ese diagnóstico queda registrado, junto a mucha más información.
Preguntas frecuentes sobre la historia clínica
¿Quién puede acceder a la historia clínica de una persona?
En general, el propio paciente tiene derecho a consultarla, y los profesionales sanitarios que lo atienden pueden acceder a ella en el marco de esa atención; el acceso de terceros suele requerir autorización o estar amparado por la normativa vigente.
¿La historia clínica es solo un documento en papel?
No necesariamente; en muchos sistemas sanitarios hoy es un registro electrónico, lo que facilita que distintos profesionales y centros consulten la misma información de forma más rápida y coordinada.
¿Qué diferencia hay entre historia clínica y consentimiento informado?
La historia clínica es el registro continuo de la salud de una persona a lo largo del tiempo; el consentimiento informado es la autorización puntual que se da para un procedimiento concreto, y puede quedar reflejado dentro de la propia historia clínica.